Barreras y retos para la provisión de servicios

Barreras geográficas

Guainía es el quinto departamento más grande de Colombia con aproximadamente 72.238 km2 y el segundo menos poblado con 52.061 habitantes. Esto coloca al departamento como el menos densamente poblado del país con 0,72 personas por km2. Adicionalmente este cuenta con una tasa de ruralidad del 56%.

El acceso al territorio es predominantemente fluvial y existe una considerable carencia de vías terrestres y aeropuertos. Todo esto genera altos costos de transporte que desincentivan la actividad económica y dificultan la operación humanitaria. Diversas organizaciones entrevistadas indicaron que un vuelo chárter de Inírida a Mapiripana puede costar más de 20 millones de pesos  (US $5.100).

“Inírida, Barrancominas y los Cocos son los únicos lugares con calles, no hay acceso terrestre a las comunidades. Estamos como San Andrés, aislados pero sin mar”

Trabajadora humanitaria

Las organizaciones entrevistadas destacan que hay comunidades que quedan a 20 días de viaje desde Inírida y para las cuales solo se puede acceder utilizando una combinación de transporte aéreo, fluvial y caminando. Esta situación afecta particularmente el acceso a servicios de salud porque hay comunidades que se encuentran a más de 4 horas caminando por trochas a los puestos de salud y otras que se encuentran a más de 12 horas en lancha.

“Se necesita que las organizaciones vayan a las comunidades, estas están en los ríos, no en Inírida. Hay comunidades a 20 días de trayecto o a donde sólo se llega en vuelos chárter que son muy caros.“

Lideresa indígena

Aunado a esto, hay secciones del río Guaviare e Inírida que cuentan con chorros o rápidos donde la navegabilidad se imposibilita, lo cual eleva los tiempos para acceder al territorio y trasladar pacientes.

Preocupa que en el departamento hay una escasez de medios de transporte fluvial, siendo la ausencia de ambulancias fluviales una muestra de esto. Así mismo, el transporte aéreo es limitado, por esta razón los trámites para las remisiones de pacientes deben realizarse antes del mediodía para asegurar el transporte el mismo día, de lo contrario se debe esperar al día siguiente para el transporte aéreo. Estas demoras deterioran la salud de los pacientes y generan inconformidad con el sistema de salud.

“En las comunidades las personas se atienden con medicina tradicional, pero cuando no se mejoran los pacientes los sacan para el Hospital pero mueren muchos en el camino.”

Líder indígena

Estas barreras geográficas también suponen barreras logísticas en cuanto a la cadena de frío para transportar medicamentos y alimentos, así como para la dotación de los puestos y centros de salud. 

El departamento cuenta con un Hospital, dos centros de salud y 26 puestos de salud. Estos últimos se encuentran localizados estratégicamente para generar la mayor cobertura posible, no obstante muchas comunidades se encuentran a una distancia considerable de estos. Las organizaciones entrevistadas indican que los puestos de salud más distantes generalmente carecen de insumos y personal por las dificultades logísticas para acceder al territorio y por la negativa del talento humano a trasladarse hasta estos lugares porque quedan prácticamente aislados en medio de la selva amazónica.

“No es lo mismo dotar a un puesto que está en Yurí a 2 horas que el de Campo Alegre para donde toca coger avioneta. El contexto geográfico del departamento es muy complejo. En general el Hospital es el encargado de la dotación y tratan de mantener lo básico. Pero un problema es el personal, ahora no hay gestor ni auxiliar en Campo Alegre porque las personas no aceptan esas vacantes.”

Funcionaria pública

“Esto hace que un huevo cueste 1.000 pesos y una cubeta 25.000. Pero en San Felipe alcanzan 3 mil por un huevo. También allí un kilo de carne llega a 60 mil, una cerveza a 15 mil y una libra de arroz a 9 mil. Por eso a veces es mejor comprar en Brasil la yuca, plátano y la pesca. Aunado a esto, los ríos están contaminados por la minería y ya no hay tantos peces en la vía a Campo Alegre y el Río Guaviare, y aquí casi no hay ganadería.”

Trabajador humanitario

Así mismo, el transporte de los alimentos impacta el costo final de estos y la seguridad alimentaria de la población.

Barreras económicas

Guainía está categorizado en el rango inferior de los departamentos de desarrollo intermedio, debido a que la Calidad de Vida en este departamento es modesta, con grandes brechas en los indicadores sociales intermunicipales y con importantes retos para la atracción de inversiones y la generación de recursos financieros propios. Así mismo, los municipios del departamento se encuentran en categoría 6, lo que indica que estos se encuentran entre los que cuentan con menor población y recursos económicos del país.

Esta realidad se observa al analizar el Índice de Desempeño Fiscal de 2020 del DNP, según el cual Guainía se encuentra en riesgo fiscal y su presupuesto depende en un 85% de las transferencias del Gobierno Central. Preocupa que entre 2019 y 2020 se incrementó el riesgo fiscal, la dependencia de las transferencias y el endeudamiento. En consecuencia, el departamento ha visto reducida la cantidad de recursos para inversión.

Aunado a esto, Guainía es el segundo departamento con menor desempeño  en la gestión pública departamental, sólo superado por Vichada, y también es el que presenta la quinta posición en cuanto a peor desempeño en salud.

Por estas razones las organizaciones entrevistadas reconocen que el Hospital tiene limitaciones para proveer servicios porque tiene fondos insuficientes y no puede incurrir en detrimento patrimonial. Esto explica la existencia de una débil presencia institucional en el territorio, la ausencia de personal suficiente, la carencia de ambulancias terrestres y fluviales, la insuficiencia de medios para mantener la cadena de frío y el suministro de medicinas, entre otras carencias que aquejan al sistema de salud, especialmente en los puestos rurales.

Esta situación afecta también la provisión de servicios de salud a la población no asegurada. En estos casos si la persona es colombiana se le tramita su afiliación, y si es refugiada o migrante de Venezuela se le asegura la atención de urgencias. No obstante, existen atenciones no catalogadas como urgencias a las cuales esta población solo puede acceder a través de la cooperación internacional.

Preocupa que en el departamento existe un aparente desconocimiento de la binacionalidad de los pueblos indígenas que comparten territorios ancestrales a ambos lados de la frontera, y de sus derechos como indígenas binacionales. 

Así mismo, resalta que la carencia de recursos impide la realización de brigadas médicas extramurales suficientes dado que estas pueden costar más de 40 millones de pesos (USD $ 10.000). Así mismo, los altos costos de los combustibles incrementan los precios ofertados por las empresas transportadoras, lo cual también limita la capacidad para acceder al territorio. 

Por otra parte, existe una alta rotación de personal debido a que las plazas y las condiciones laborales ofertadas no compensan el hecho de vivir en comunidades apartadas y prácticamente confinadas por las barreras geográficas. Así mismo, existe una carencia de cobertura de telefonía, internet y radios, lo cual incrementa las dificultades para ofrecer servicios de salud.

 

Barreras organizacionales y normativas

Algunas organizaciones entrevistadas indican que en el departamento existe un aparente monopolio en la salud debido a que solo existe una única EPS. Razón por la cual no existe competencia y esta carece de incentivos para mejorar sus servicios. En consecuencia, diversas organizaciones consideran necesario promover el ingreso de otra EPS y/o que se realice un mayor control y supervisión por parte de los entes estatales. 

Sin embargo, las organizaciones reconocen que existen pocas quejas registradas debido a que las comunidades indígenas tienen una tradicional predominantemente oral, por lo cual no son tan conscientes de la importancia de dejar registro escrito de los casos y las falencias en el servicio.

Por otra parte, las organizaciones indígenas consultadas destacan que en el Guainía existe un Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) que plantea la incorporación de la medicina tradicional indígena y una serie de espacios de intercambio de saberes. Sin embargo, estas organizaciones manifiestan que no se ha implementado dicha sección del modelo, por lo cual se siente que la institucionalidad ha incumplido sus compromisos con las comunidades.

Estas también resaltan que la EPS no contrata a parteras ni médicos tradicionales indígenas por carecer estos de títulos académicos oficiales. De modo que la incorporación de la medicina tradicional al modelo de atención no se ha efectuado.

De igual modo, estas organizaciones manifiestan que existen serias deficiencias en la implementación de un enfoque étnico diferencial en la atención en salud. Hecho que desincentiva la búsqueda de atención por parte de las comunidades indígenas.

Las organizaciones también identifican una falencia en el programa Programa de atención psicosocial y salud integral a víctimas (PAPSIVI), debido a que hay insuficiencia de personal, no se incluído un enfoque diferencial y porque las atenciones no han sido efectivas al utilizar las lenguas locales.

Destaca que el Guainía quedó por fuera de los PDET, por lo cual no pueden acceder a los recursos especiales destinados para estos. Las organizaciones no entienden este hecho dado que dicho territorio también ha sido afectado por el conflicto armado de forma histórica. Así mismo, resaltan que los Gobiernos Nacionales han incluído al Guainía en los planes de desarrollo de la Orinoquía, desconociendo su condición amazónica. En consecuencia, los proyectos de desarrollo minero y monocultivos han erosionado el territorio y la relación de las comunidades con este.

Por otra parte, preocupa que en el Departamento la capacidad de Migración Colombia es limitada, hecho por el cual existe un amplio subregistro en las estadísticas de población refugiada y migrante procedente de venezuela con vocación de permanencia y en flujos pendulares. Este hecho ha impedido la visibilización del territorio y las necesidades de estas poblaciones. Según estimaciones de las organizaciones humanitarias, en el Guainía habría más de 11.000 personas refugiadas y migrantes, cifra que dista de las 4.839 reportadas por Migración Colombia en 2021

Adicionalmente, en el Departamento no hay suficiente capacidad para realizar control sanitario sobre la pesca y el manejo de alimentos. Preocupa que existen diversos puertos irregulares en Inírida y a lo largo del territorio donde se comercia y contrabandean alimentos, insumos, minerales procedentes de fuentes ilícitas y tráfico y explotación de fauna silvestre.

En otro orden de ideas, las comunidades manifiestan que los apoyos que se destinan desde el Gobierno Central y la Cooperación Internacional, hacen un énfasis en la capacitación. No obstante, no se realiza una transferencia de recursos o una dotación de insumos para atender de forma directa las necesidades de la población. Por eso, diversas comunidades sienten que estas capacitaciones no están cumpliendo sus objetivos.

Idioma y comunidades indígenas

En Guainía la población indígena asciende cerca del 65% de la población distribuidas en 19 etnias. Según el Ministerio del Interior, “el 46,24% corresponde a la etnia curripaco, con mayor distribución en la región sur oriental del departamento, seguida por la etnia puinave con un 22,5%, los piapocos con un 13,75%, los sikuani con un 10% y los tucanos, desanos, banivas, guarequenas, yerales y cubeos se encuentran en menor representación”. Esta diversidad étnica genera retos de comunicación debido a que en el territorio se manejan diversas lenguas indígenas y algunas personas pueden entender el español pero presentan dificultades para comunicarse efectivamente en este idioma. Adicionalmente, las comunidades cuentan con diferencias en su cosmovisión que son difíciles de expresar en español.

Así mismo, destaca que recientemente han llegado pueblos indígenas desde Venezuela y Brasil cuyas lengua son desconocidas en el departamento, como es el caso del pueblo Yanomami. En consecuencia, existen serias barreras lingüísticas para interactuar con dichas personas.

Según las organizaciones entrevistadas, en el departamento no hay un verdadero enfoque étnico diferencial, motivo por el cual hay carencia de intérpretes de estas lenguas y usualmente se acude a personas que no cuentan con una formación profunda en este aspecto o que conocen de forma superficial estas lenguas.

Por otra parte, las comunidades indígenas entrevistadas indican que sienten que el ICBF pasa por encima de su conocimiento ancestral y tradicional cuando hay casos de desnutrición, lo cual provoca desconfianza y barreras para la comunicación con esta entidad.

Conocimiento del sistema

Las comunidades indígenas también indican que la mercantilización del sistema de salud ha provocado que las y los médicos tradicionales y sabedores sean más celosos a la hora de compartir sus conocimientos, dado que estos generan retornos económicos. En consecuencia, sienten que se están perdiendo los conocimientos ancestrales y que las comunidades dependen cada vez más de la medicina occidental, la cual no alcanza a cubrir todo el territorio.

Adicionalmente, las comunidades desconocen el funcionamiento de las rutas de atención y del sistema de salud en general, como consecuencia de las barreras lingüísticas, la ausencia de un enfoque étnico diferencial adaptado al territorio y por la falta de cobertura del sistema.

Comunicaciones

Las comunidades indígenas indican que las más cercanas a Inírida o aquellas que cuentan con un Punto Vive Digital alcanzan a comunicarse por WhatsApp, mientras que las más distantes necesitan usar radio o enviar mensajes con personas que viajan por el territorio. 

No obstante, no todas las comunidades cuentan con radios y la efectividad de estos varía dependiendo de las condiciones climáticas, por lo cual existen serias barreras de comunicación que ponen en riesgo a las poblaciones. Ante esta situación se intentó dotar a estas comunidades con teléfonos satelitales pero estos fueron retirados por los GANE que operan en el territorio. Por consiguiente, existe un número indeterminado de comunidades que se encuentran incomunicadas.

Las organizaciones destacan que en el territorio predominan las organizaciones miembro del Clúster/Sector Salud, las cuales se articulan con la institucionalidad a través de la Mesa de Salud y sus cuatro sub-mesas (salud ambiental y agua potable; salud sexual y reproductiva; salud mental y violencias; y nutrición). No obstante se considera necesaria la presencia de los clústeres y sectores de educación, seguridad alimentaria, nutrición, agua, saneamiento e higiene debido a que persisten necesidades en estos aspectos que no se alcanzan a cubrir desde la Mesa de Salud ni el Equipo Humanitario Local.

Existen diversos determinantes externos que afectan la salud de la población, entre estos se encuentran: 

  • Falta de adherencia a los tratamientos médicos
  • Barreras de acceso al territorio
  • Deficiencias habitacionales y hacinamiento
  • Contaminación con mercurio de los ríos
  • Deficiencias en el manejo de residuos sólidos
  • Carencia de agua potable, y falta de adherencia a métodos de filtrado y potabilización
  • Carencia de saneamiento mejorado
  • Inseguridad alimentaria y desnutrición
  • Desabastecimiento de alimentos y medicamentos
  • Hábitos inadecuados de higiene
  • Cocina con leña, lo que afecta el sistema respiratorio
  • No hay control sanitario a la pesca en diversos puertos irregulares
  • Falta de aseguramiento en salud
  • Subregistro de la población local, refugiada y migrante
  • Carencia de servicios de salud mental

Las organizaciones consideran que el Barco/Balsa hospital y los puestos de salud flotantes son buenas prácticas porque acercan los servicios de salud a las comunidades más alejadas.

Así mismo, reconocen que los fondos de emergencias de la Corporación Infancia y Desarrollo y de la Organización Internacional de las Migraciones son herramientas útiles para garantizar el acceso a servicios de salud de la población no asegurada, especialmente de personas refugiadas y migrantes procedentes de Venezuela. El EHL considera necesario fortalecer estos programas y ampliar su financiamiento.

También se reconoce que la Organización Panamericana de la Salud apoyó con la implementación de una sala de análisis de riesgo, desde la cual se hacen ejercicios de cartografía social. Así mismo, su apoyo a la Mesa de Salud territorial ha permitido su fortalecimiento y ha estimulado la formación en la humanización de los servicios, así como en otras temáticas como el trato de la desnutrición, atención a enfermedades crónicas no transmisibles y a ITS. 

 Así mismo, se resalta el apoyo ofrecido por el Consejo Noruego para Refugiados en la coordinación del Equipo Humanitario Local (EHL) y en el fortalecimiento de redes de mujeres y lideresas indígenas en el territorio.

Adicionalmente, destaca la labor de la Cruz Roja Colombiana, la cual ofrece servicios de atención primaria en salud entre Inírida y San Felipe, a través de brigadas periódicas de salud que se realizan trimestralmente.

Por otra parte, el apoyo de la Agencia de la ONU para los Refugiados (ACNUR) y Opción Legal a la Personería ha sido crucial para la protección de derechos de la población refugiada y migrante, así como de las comunidades indígenas en el territorio.

Destaca también el Hospital Departamental, ya que este realiza jornadas trimestrales de psiquiatría, cardiología y dermatología en las zonas aledañas a Inírida.

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